ARTMIG

Source: HCI Solutions AG / BAG-OFSP   |   Release 2008-01

Relation between an article and its classification according the "Mittel- und Gegenstandsliste by the BAG/OFSP/UFSP" Unique key: PHAR, VDAT, MIGCD, LINENO

Please be aware of date-depending information, do also read the special case description in node ARTPRI

Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL)

Die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) bildet den Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Die MiGeL enthält die Mittel und Gegenstände, die von den Versicherten selbst oder einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person oder von Pflegeheimen, Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder Pflegefachpersonen im Rahmen der Pflegeleistungen nach Artikel 25a KVG angewendet werden und von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen werden.

Die Liste ist in Produktgruppen, gemäss der Funktion der Produkte, aufgeteilt. Als Besonderheit gegenüber anderen Listen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden in der MiGeL nur allgemeine Produktbeschreibungen und keine einzelnen Markennamen aufgeführt.

Mittel und Gegenstände, die der Produktbeschreibung einer MiGeL-Position nicht entsprechen, dürfen nicht zu Lasten der OKP abgerechnet werden. Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig.

Die Daten zur MiGeL sind in den INDEX-Daten im Schema ARTICLE abgelegt. Für jede MiGeL-Position ist ein "Artikel" (= MigelPriceCode) mit Pharmacode vorhanden.

Artikeltyp:
Artikel und MiGeL-Position unterscheiden: Alle Pharmacodes, die eine MiGeL-Position darstellen, haben den Artikeltyp 3. Normale Handelsartikel haben den Artikeltyp 0.

Preistyp:
Bei alle MiGeL-Artikeln ist ein Preistyp hinterlegt, der mit "M" beginnt (z.B. MSTU). Dies ist der maximale Rückvergütungsbetrag, also der Betrag, der von den Krankenkassen für einen solchen Artikel zurückvergütet wird. Dabei ist wichtig:
- Dieser Betrag kann grösser oder kleiner als die unverbindliche Preisempfehlung sein
- Der Betrag muss, je nach Anzahl Einheiten, berechnet werden

Krankenkassencode:
Im Schema ARTICLE gibt es den Eintrag ART/ARTINS/NINCD (New Insurance Code). Der Code 13 steht dabei für MiGeL-Artikel.

Verkettung von der MiGeL-Position zu den Artikeln:
Im Schema ARTICLE gibt es entsprechende Verkettungen unter ART/ARTCH. Dabei steht der Verkettungstyp MPR für "PHAR is MigelPriceCode of PHAR2". Alle Artikel, die zu diesem MiGeL-Code gehören, sind als Verkettung des Typs MPR aufgelistet. Damit ist es möglich, alle zu einer bestimmten MiGeL-Position gehörenden Artikel zu finden.

Bestimmung des maximal vergüteten Betrags auf einem bestimmten Artikel:
Ist in dem Schema ARTICLE/ART/ARTMIG vorhanden, gehört der Artikel zur MiGeL; der Knoten enthält dabei den Verweis auf die entsprechende MiGeL-Position (MIGCD). Gleichzeitig hat er einen entsprechenden Artikelpreis vom Preistyp MiGeL (z.B. MSTU) und den NewInsCode 13.

Bei der MiGeL-Position:
Die Verkettung (ARTCH mit CHTYPE MPR) verbindet die MiGeL-Position mit den Artikeln. "NOUNITS" gibt an, wie viele Einheiten der Artikel enthält (im untenstehenden Fall 100 Stk). Der Preistyp MSTU entspricht dem Rückvergütungsbetrag der beschriebenen MiGeL-Position (hier für 1 Stk).

Durch Multiplikation der NOUNITS mit dem ARTPRI Preistyp M (hier MSTU) ergibt sich der maximale rückvergütete Betrag für den entsprechenden Artikel (100 x 0.3 = 30.00).

Der berechnete Preis wird nun mit der unverbindlichen Preisempfehlung des Artikels verglichen. Der empfohlene Verkaufspreis für den Artikel mit 100 Stk beträgt z.B. CHF 45.00. Der Rückvergütungsbetrag gemäss MiGeL beträgt CHF 30.00, d.h. der restliche Betrag von CHF 15.00 wird nicht durch die Grundversicherung abgedeckt.

Enthält der Eintrag ARTCH hingegen keine NOUNITS, so handelt es sich um einen MiGeL-Preis, der als Pauschalpreis zu verstehen ist.

Liste des moyens et appareils (LiMA)

La liste des moyens et appareils (LiMA) constitue l'annexe 2 de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS). La LiMA recense les moyens et appareils, qui sont utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqué dans l'examen ou le traitement ou par les EMS, les organisations d'aide et de soins à domicile ou les infirmières et infirmiers, dans le cadre des soins au sens de l'art. 25a LAMal et qui sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (AOS).

La liste se répartit en groupes de produits selon leur fonction. Elle se distingue des autres listes de l'assurance obligatoire des soins par le fait qu'elle donne des indications générales sur les produits sans citer de marque.

Les moyens et appareils qui ne correspondent pas à la description de produit rattachée à une position de la LiMA ne peuvent pas être facturés à l'AOS. La facturation sous un numéro de position analogue n'est pas admise.

Les données relatives à la LiMA sont déposées dans les données INDEX selon le schéma ARTICLE. Pour chaque position LiMA, il existe un "article" (= MigelPriceCode) avec pharmacode.

Type d'article:
Différencier un article et une position LiMA: Tous les pharmacodes qui représentent une position LiMA ont la catégorie d'article 3. Les articles commerciaux normaux ont la catégorie d'article 0.

Type de prix:
Pour tous les articles LiMA, un type de prix commençant par "M" est défini (p. ex. MSTU). Il s'agit du montant maximal remboursé, c'est-à-dire du montant remboursé par les caisses maladie pour un tel article. Ce qui est important ici:
- Ce montant peut être supérieur ou inférieur au prix de vente conseillé.
- Le montant doit être calculé en fonction du nombre d'unités.

Code de la caisse d'assurance maladie:
Dans le schéma ARTICLE, il y a un élément ART/ARTINS/NINCD (New Insurance Code). Le code 13 correspond ici aux articles LiMA.

Chaînage de la position LiMA vers les articles:
Dans le schéma ARTICLE, il existe des enchaînements correspondants sous ART/ARTCH. Le type de chaînage MPR signifie "PHAR is MigelPriceCode of PHAR2". Tous les articles qui appartiennent à ce code LiMA sont listés en tant que chaînage de type MPR. Il est ainsi possible de trouver tous les articles appartenant à une position LiMA.

Détermination du montant maximal remboursé sur un article donné:
Si ARTICLE/ART/ARTMIG est présent dans le schéma, l'article appartient au LiMA; le nœud contient alors la référence à la position LiMA correspondante (MIGCD). En même temps, il a un prix d'article correspondant du type de prix LiMA (p. ex. MSTU) et le NewInsCode 13.

Pour la position LiMA :
La concaténation (ARTCH avec CHTYPE MPR) relie la position LiMA aux articles. "NOUNITS" indique le nombre d'unités que contient l'article (100 pièces p. ex.). Le type de prix MSTU correspond au montant du remboursement de la position LiMA décrite (ici p. ex. pour 1 pièce).

En multipliant les NOUNITS par le type de prix ARTPRI M (ici p. ex. MSTU), on obtient le montant maximal remboursé pour l'article correspondant (p. ex. 100 x 0.3 = 30.00).

Le prix calculé est maintenant comparé au prix de vente conseillé de l'article. Le prix de vente conseillé pour l'article de 100 pièces est p. ex. de CHF 45.00. Le montant remboursé selon la LiMA est de CHF 30.00, ce qui signifie que le montant restant de CHF 15.00 n'est pas couvert par l'assurance de base.

En revanche, si l'inscription ARTCH ne contient pas de NOUNITS, il s'agit d'un prix LiMA qui doit être compris comme un prix forfaitaire.

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