ARTMIG

Verbindung des Artikels zur MiGeL des BAG
Relation de l'article avec la LiMA de l'OFSP
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Source: HCI Solutions AG / BAG-OFSP   |   Release 2008-01

Relation between an article and its classification according the "Mittel- und Gegenstandsliste by the BAG/OFSP/UFSP" Unique key: PHAR, VDAT, MIGCD, LINENO

Please be aware of date-depending information, read alos the special case description in node ARTPRI


Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL)

Liste des moyens et appareils (LiMA)

Die Kostenübernahme von Mitteln und Gegenständen ist eine Pflichtleistung der sozialen Krankenversicherung. Auf der Mittel- und Gegenstandsliste MiGeL werden vom BAG all jene Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, aufgeführt. Die Liste ist in Produktgruppen, gemäss der Funktion der Produkte, aufgeteilt. Als Besonderheit gegenüber anderen Listen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden in der MiGeL nur allgemeine Produktbeschreibungen und keine einzelnen Markennamen bzw. Artikel aufgeführt. Pro Produkttyp wird dabei eine Menge und ein Höchstvergütungsbetrag festgelegt.

Vergütungsregelung MiGeL:
Von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden die in der MiGeL aufgeführten Mittel und Gegenstände bis zu dem in der MiGeL aufgeführten Höchstvergütungsbetrag(HVB) vergütet, sofern diese
- der Produktbeschreibung einer MiGeL-Position entsprechen
- auf dem Schweizer Markt zugelassen sind
- den erforderlichen therapeutischen Zweck oder den Zweck der Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen erfüllen
- durch einen Arzt oder eine Ärztin oder im Rahmen von Artikel 4 Buchstabe c KLV durch einen Chiropraktor oder eine Chiropraktorin verordnet sind
- von einer nach Artikel 55 KVV zugelassenen Abgabestelle direkt an den Versicherten/die Versicherte abgegeben werden

Mittel und Gegenstände, die der Produktbeschreibung einer MiGeL-Position nicht entsprechen, dürfen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet  werden. Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig (siehe MiGeL Vergaberegelung). 

Mittel und Gegenstände, die im Rahmen einer medizinischen Behandlung durch einen Leistungserbringer nach Artikel 35 KVG (Arzt/Ärztin, Spital, Pflegefachperson oder andere medizinisch-therapeutische Fachpersonen wie Physiotherapeut/Physiotherapeutin) oder im Rahmen der Pflege in Pflegeheimen oder durch die Spitex angewandt werden, dürfen nicht über die MiGeL abgerechnet werden.

Die in der MiGeL aufgeführten Höchstvergütungsbeträge (HVB) stellen den Betrag dar, der maximal von den Versicherern im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden kann (Art. 24 Abs. 1 KLV). Die Mehrwertsteuer (MwSt.) ist in diesen Beträgen inbegriffen. Massgebend für die Verrechnung ist der effektive Preis inklusive MwSt. (von aktuell 8.0 %).

Die HVB der MiGeL entsprechen in der Regel einem Durchschnittspreis der auf dem Markt erhältlichen zweckmässigen Produkte. Der Preis im Ausland ist bei der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung auch zu beachten.

Der versicherten Person ist es frei gestellt, ein spezifisches geeignetes Produkt im Rahmen dieses HVB auszuwählen, wobei ein allfälliger Mehrbetrag (Art. 24 Abs. 2 KLV) zu Lasten der versicherten Person geht. Mittel und Gegenstände sind deshalb nicht im Tarifschutz eingeschlossen (Art. 44 Abs. 1 KVG).

Weiter gilt auch bei Mittel und Gegenständen die Kostenbeteiligung der Versicherten mit Selbstbehalt und Franchise (siehe Art. 64 KVG, Art. 103 KVV) auf dem maximal vergütbaren Betrag.

Weitere Informationen zur MiGeL finden sich auf der Website des BAG im Themenbereich Krankenversicherung (> Tarife und Preise > Mittel- und Gegenstände-Liste). Dabei ist die „Kommentierte Gesamtliste" eine besonders empfehlenswerte Lektüre für das Gesamtverständnis.

Die Daten zur MiGeL sind in den INDEX-Daten im Schema ARTICLE abgelegt. Für jede MiGeL-Position ist ein „Artikel" mit Pharmacode vorhanden.

Artikeltyp: Artikel und MiGeL-Position unterscheiden:
Alle Pharmacodes, die eine MiGeL-Position darstellen, haben den Artikeltyp 3 (normale Handelsartikel haben den Artikeltyp 0)

MiGeL = Mittel und Gegenstände-Liste | LiMA = Liste des moyens et appareils 

Preistyp:
Bei alle MiGeL-Artikeln ist ein Preistyp hinterlegt, der mit „M" beginnt (z.B. MSTU). Dies ist der maximale Rückvergütungsbetrag, also der Betrag, der von den Krankenkassen für einen solchen Artikel zurückvergütet wird. Dabei ist wichtig:
- Dieser Betrag kann grösser oder kleiner als der Publikumspreis sein
- Der Betrag muss, je Anzahl Einheiten, berechnet werden

Gleichzeitig ist zu beachten, dass der Publikumspreis nicht bei allen Artikeln hinterlegt ist.

Krankenkassencode
Im Schema ARTICLE gibt es den Eintrag ART/ARTINS/NINCD (New Insurance Code): Der Code 13 steht dabei für MiGeL-Artikel.

Verkettung von der MiGeL-Position zu den Artikeln
Im Schema ARTICLE gibt es entsprechende Verkettungen unter ART/ARTCH. Dabei steht der Verkettungstyp MPR für „PHAR is MiGeLPrice-Code of PHAR2".
Beispiel: Dem MiGeL-Code 01.01.01.00.1 (Milchpumpe handbetrieben, Kauf, 1Stk) ist der Pharmacode 3529994 zugeteilt. Alle Artikel, die zu diesem MiGeL-Code gehören, sind als Verkettung des Typs MPR aufgelistet.

Damit ist es möglich, alle zu einer bestimmten MiGeL-Position gehörenden Artikel zu finden.

Bestimmung des maximal vergüteten Betrags auf einem bestimmten Artikel
Ist der Knoten ARTICLE/ART/ARTMIG vorhanden, gehört der Artikel zur MiGeL; der Knoten enthält dabei den Verweis auf die entsprechende MiGeL-Position (MIGCD). Gleichzeitig hat er einen entsprechenden Artikelpreis vom Preistyp MiGeL (z.B. MSTU) und den NewInsCode 13.

Bei der MiGeL-Position
Die Verkettung (ARTCH mit CHTYPE MPR) verbindet die MiGeL-Position mit den Artikeln. Die ‚NOUNITS‘ gibt an wie viele Einheiten der Artikel enthält (im untenstehenden Fall 100 Stk). Der Preistyp MSTU entspricht dem Rückvergütungsbetrag der beschriebenen MiGel-Position (hier für 1 Stk).

Durch Multiplikation der NOUNITS mit dem ARTPRI Preistyp M (hier MSTU) ergibt sich der maximale rückvergütete Betrag für den entsprechenden Artikel (100 x 0.3 = 30.00).

Der berechnete Preis wird nun mit dem Preistyp PPUB des Artikels verglichen. Der empfohlene Verkaufspreis für den Artikel mit 100 Stk beträgt CHF 45.00. Der Rückvergütungsbetrag gemäss MiGeL beträgt CHF 30.00, d.h. der restliche Betrag von CHF 15.00 wird nicht durch die Grundversicherung abgedeckt.

Enthält der Eintrag ARTCH hingegen keine NOUNITS, so handelt es sich um einen MiGeL-Preis, der entweder direkt dem Rückvergütungspreis entspricht oder als Pauschalpreis zu verstehen ist (pro Tag, pro Monat, pro Jahr).


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German Verbinduung des Artikels zur MiGeL des BAG
French Relation de l'article avec la LiMA de l'OFSP


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